Šest rad, jak zlepšit hlášení mimořádných událostí
10.10.2011
Zlepšovat kvalitu péče není možné, když nevíme, kde se dělají chyby a tedy kde je potřeba udělat nějakou systémovou změnu. Přimět ovšem kohokoli k tomu, aby nad rámec svých dosavadních povinností každý problém nebo chybu nahlásil, není jednoduché. Experti z šesti akreditovaných nemocnic popisují, jak na to jdou u nich.
Bohaté zkušenosti mají s hlášením nežádoucích událostí v Nemocnici Podlesí. „Příklady závažných nežádoucích událostí, kvůli kterým byla realizována nápravná opatření nebo systémové změny, jsou osvědčeným příkladem pro motivaci zaměstnanců,“ radí tamní manažerka kvality Regina Gryczová.
Odborníci z různých nemocnic se shodují, že nedůležitější je, aby hlášení nežádoucích událostí vzali zaměstnanci za své. „Hlavním cílem bylo, aby pochopili, že se nejedná o systém, který by byl namířen proti nim a ani by neměl vést k nějakým represivním opatřením či sankcím,“ říká například Adéla Šturmová, specialistka zvyšování kvality zdravotní péče Fakultní nemocnice Olomouc.
Klíčové proto je informovat o konkrétních opatřeních, které z hlášení mimořádných událostí vyplynuly. „Pak pracovníci pochopí, že jejich hlášení není pouze ‚informace pro informace‘, splnění příkazu nebo byrokracie, ale že jde o důležitou oblast managementu rizik,“ soudí Tereza Malá z úseku kvality péče v Masarykově onkologickém ústavu.
Zvýšit počet nahlášených událostí může i zdvojení zdrojů, které je hlásí. „Využíváme možnost jednoho hlášení z několika informačních kanálů. Například laboratorní neshodu nahlásí zaměstnanec laboratoře a současně ji nahlásí z daného oddělení,“ uvádí Jana Flégrová, manažerka kvality, Vítkovická nemocnice a.s.
Ve Fakultní nemocnici Motol se význam sledování chyb potrhnout pro nové zaměstnance tím, že je školí vždy přímo náměstek ředitele. „Osobně potkám všechny nastupující zaměstnance,“ tvrdí Petr Kolouch, náměstek pro kvalitu a organizaci FN Motol. Důležité také podle něj je, aby zaměstnanci hlásili chyby pomocí pohodlného systému.
Ve Fakultní nemocnici Hradec Králové pocítí kvalitu evidence nežádoucích událostí vedoucí jednotlivých oddělení na svých výplatních páskách. „Součástí hodnocení vedoucích pracovišť jsou kritéria, která se vztahují k nežádoucím událostem. Jejich plnění se odrazí na finančním hodnocení vedoucích pracovníků klinik, ústavů, samostatných oddělení,“ vysvětluje Petra Štefánková, vedoucí oddělení řízení kvality FNHK.
Jednoduchý návod na nastavení funkčního systému hlášení chyb neexistuje. „Pokud jde o sběr nežádoucích událostí, je to běh na dlouhou trať,“ říká František Vlček, zástupce ředitele Spojené akreditační komise. „I ze zahraničních zkušeností je známo, že nejprve je nutné přimět zdravotníky k jejich hlášení, což představuje obrovský mentální skok. Nejdříve je potřeba nastavit kulturu beztrestnosti, motivovat zdravotníky k hlášení a neustále jim poskytovat zpětnou vazbu o výsledcích a nápravných opatřeních, aby viděli, že jejich hlášení skutečně k něčemu slouží. Každý z uvedených principů sám o sobě představuje dlouhodobý úkol, který vlastně nikdy nekončí,“ dodává Vlček.
Jak motivujete zaměstnance k hlášení mimořádných událostí a „skorochyb“?
- Bc. Adéla Šturmová, specialistka zvyšování kvality zdravotní péče, Fakultní nemocnice Olomouc
Motivace personálu Fakultní nemocnice Olomouc byla důležitá hned od začátku. Lidem bylo zdůrazňováno, že se jedná o systém, jehož cílem je zvyšování bezpečnosti pacientů, návštěvníků a zaměstnanců FNOL. Hlavním cílem při tom bylo, aby pochopili, že se nejedná o systém, který by byl namířen proti nim a ani by neměl vést k nějakým represivním opatřením či sankcím. Dále potom bylo zapotřebí vysvětlit zaměstnancům, že tento systém by měl naopak v budoucnu pomoci při předcházení vzniku dalších nežádoucích událostí a vést ke snížení jejich výskytu.
Myslím, že na počátku, při zavádění systému nežádoucích událostí, se objevovaly drobné překážky, tak jako asi při všem, co se zavádí nově. Chvíli také trvalo, než si personál na tento systém zvykl a naučil se s ním pracovat, dívat se na něj pozitivně a plně jej využívat. Teď, když již systém funguje na všech našich klinikách ve FNOL více než tři měsíce, mohu konstatovat, že se osvědčil a spolupráce s personálem FNOL při hlášení nežádoucích událostí je na velmi dobré úrovni.
- Regina Gryczová, manažerka kvality, Nemocnice Podlesí a. s.
Nemocnice Podlesí a.s. byla první akreditovaná nemocnice v ČR. Systém hlášení nežádoucích událostí je zde zaveden od roku 2001, kdy se nemocnice kvalitě začala věnovat. Systém hlášení, spektrum a vyhodnocování událostí se v průběhu let mění. Zaměstnanci jsou o změnách informováni pravidelně na poradách vedoucích pracovníků. Příklady závažných nežádoucích událostí, kvůli kterým byla realizována nápravná opatření nebo systémové změny, jsou osvědčeným příkladem pro motivaci zaměstnanců. Vidí díky nim, že hlášení se provádí nejen proto, že je to součástí akreditačního standardu, ale proto že s informacemi opravdu pracuje. S hlášením nemáme problém.
- MUDr. Petr Kolouch, MBA, náměstek pro kvalitu a organizaci, Fakultní nemocnice Motol
Zaměstnance motivujeme k hlášení mimořádných událostí několika způsoby:
1) vytvořením komfortního elektronického systému
2) garancí anonymity
3) školením nových zaměstnanců osobně představitelem kvality ve vrcholovém managementu bez ohledu na jejich pracovní zařazení – osobně potkám všechny nastupující zaměstnance
4) zpětnou vazbou o vyřešení jimi zaslané mimořádné události
5) formou prezentace na výjezdních zasedáním nemocnice
- Mgr. Petra Štefánková, vedoucí oddělení řízení kvality Fakultní nemocnice Hradec Králové
Součástí hodnocení vedoucích pracovišť jsou kritéria, která se vztahují k nežádoucím událostem. Kontroluje se evidence a projednání mimořádných událostí, sledují se případné výstupy pro nápravu. Plnění těchto a dalších kritérií se odrazí na finančním hodnocení vedoucích pracovníků klinik, ústavů, samostatných oddělení.
Dále je nutné, aby v hlášení nežádoucích událostí viděli smysl i ostatní pracovníci. To zajišťujeme osvětovou činností - prezentací výsledků řešení vybraných závažných zdravotnických nežádoucích událostí metodou kořenové analýzy. Důležité je dbát na to, aby z těchto závažných nežádoucích událostí byla vyvozena preventivní opatření. Pracovníci oddělení řízení kvality či lékařští náměstci se osobně účastní projednávání závažných nežádoucích událostí a ve spolupráci se zúčastněnými pracovníky preventivní opatření vyvozují, pokud je událost preventabilní.
- Mgr. Tereza Malá, úsek kvality péče, Masarykův onkologický ústav
V Masarykově onkologickém ústavu se nežádoucí události sledují od roku 2003. Za ta léta jsme vyzkoušeli více způsobů motivace. Jako nejúčinnější se mi jeví prezentovat zaměstnancům nežádoucí události, respektive nápravná a preventivní opatření, která z analýz událostí vyplynula. Pak pracovníci pochopí, že jejich hlášení není pouze „informace pro informace“, splnění příkazu nebo byrokracie, ale že jde o důležitou oblast managementu rizik. Protože se hlásí stále více nežádoucích událostí, a protože během prezentací sleduji pozitivní naladění posluchačů, usuzuji, že tímto se motivovat daří.
- Mgr. Jana Flégrová, manažerka kvality, Vítkovická nemocnice a. s.
Co se týká hlášení nežádoucích událostí a nedokonaných pochybení je povinností zaměstnance událost hlásit. Využíváme možnost jednoho hlášení z několika informačních kanálů. Například laboratorní neshodu nahlásí zaměstnanec laboratoře a současně ji nahlásí z daného oddělení.
Motivace probíhá formou dialogu mezi vedením oddělení a vedením nemocnice.
