Sestra potřebuje vědět, co má sledovat a proč

01.11.2012

 Téma rozhovoru s Mgr. Lenkou Gutovou, MBA, a PhDr. Marií Zvoníčkovou byla dokumentace ošetřovatelské péče. Zdravotní sestry si podle nich oprávněně stěžují na dokumentaci ve zcela nevhodné formě nepoužitelných archů s velkým počtem ošetřovatelských problémů a nereálnými cíli péče. Nad formulací cílů péče se vyplatí pořádně zamyslet. Navíc by si sestry měly doplňovat klinické znalosti, potřebují totiž vědět, co mají sledovat a proč.

Sestry v nemocnicích si na ošetřovatelskou dokumentaci spíše stěžují než že by ji vnímaly jako svého pomocníka. Čím to je a musí to tak být?
Dokumentace ošetřovatelské péče patří k základním povinnostem sestry v souvislosti s ošetřováním nemocných. Sestry vždy zapisovaly důležité informace. V období před „ošetřovatelským procesem“ pracovaly většinou s tzv. teplotkou. Podle typu oddělení zaznamenávaly fyziologické funkce, vyprazdňování nemocného, bilanci tekutin, podávání antibiotik, pooperační den apod. Další důležité informace, např. bolest, změnu zdravotního stavu, neklid apod., zaznamenávaly přímo do dekurzu, tedy do společné části zdravotnické dokumentace. Informace, které potřebovaly k zajištění dobré organizace práce a stanovení priorit péče si sestry vždy předávaly písemnou formou - hlášením.
Domníváme se, že v současné době směřují stížnosti sester k dokumentování ošetřovatelských problémů a plánů péče. Na začátku problému pravděpodobně stála snaha o zavedení nového pojetí ošetřovatelské péče, resp. problémově orientované pojetí ošetřovatelské péče. Sestry jako odbornice na ošetřovatelskou péči se snažily zformulovat problémy nemocného, které mohou řešit samostatně v rámci svých kompetencí. Určitě to bylo správné uvažování a správná cesta. Problematickou se však ukázala právě dokumentace problémově orientovaného způsobu ošetřovatelské péče. Výsledky vidíme v řadě českých a moravských nemocnic - nepoužitelné archy s velkým počtem ošetřovatelských problémů/diagnóz, často nereálnými cíli péče a předdefinovaným plánem péče, který se v průběhu hospitalizace téměř nemění. Sestry mají hodně práce a negativně vnímají, pokud musí dělat zbytečnou práci. Tento způsob dokumentování sestry většinou považují za zbytečnou práci. Stěžují si na to, protože tento čas by mohly věnovat nemocným.

Jak se v uplynulých patnácti letech mění kvalita dokumentace ošetřovatelské péče?
Domníváme, se že kvalita dokumentování péče resp. věcný obsah se během těch uplynulých let nějak zásadně nezlepšil. Měnila se během let pouze forma, jakou je dokumentace vedena. Obsah ošetřovatelských plánů se liší ve zdravotnických zařízeních podle toho, jak koncepčně je vedeno dokumentování ošetřovatelské péče. Ošetřovatelské plány jsou buď tvořeny formulací nejčastějších problémů odpovídajících spektru poskytované péče daného zařízení anebo jsou formulovány v souladu s teoretickými modely. Za kvalitní považujeme dokumentování ošetřovatelské péče pouze v případě, že ze záznamů sester vyplývá vývoj zdravotního stavu včetně reakcí pacienta.

Co by se na vedení ošetřovatelské dokumentace mělo změnit? Co doporučujete?
Doporučujeme, aby se sestry především zamyslely nad formulací cílů péče. Současná vyhláška 98/2012 o zdravotnické dokumentaci nepožaduje písemnou formulaci cíle ošetřovatelské péče u jednotlivých ošetřovatelských problémů/diagnóz. Sestry mají tak možnost tuto část plánu péče „vymazat“. Změnami by měly projít i dlouhé seznamy ošetřovatelských diagnóz, které jsou často formulovány nesrozumitelně.

Uvádíte, že v případě dokumentace ošetřovatelské péče platí „méně je více“. Bez čeho se ale zdravotní sestra neobejde?
Sestra a všichni členové ošetřovatelského týmu mají v péči o nemocné jedinečnou roli v tom, že pomáhají pacientovi provádět činnosti, které by si rád prováděl sám, kdyby mohl, uměl, event. chtěl. Zajišťují také splnění diagnosticko-terapeutického plánu stanoveného lékařem. Sestra se neobejde bez dobrého pozorování, posuzování změn zdravotního stavu nemocného, jeho reakcí na léčbu. K tomu potřebuje dobré klinické znalosti, potřebuje vědět, co má sledovat a proč. Pokud to ví, dokáže to i zformulovat, resp. při neustálém vzdělávání se učí i formulacím, které pak může použít při dokumentování péče. A to je oblast, kterou musí české ošetřovatelství zase objevit. Bez znalostí speciálního ošetřovatelství v interně, chirurgii a samozřejmě i v dalších oborech se moc dobře dokumentovat nedá - nevíme, co.

Záznamy příspěvků na zářijové konferenci pořádané Spojenou akreditační komisí pod názvem „Pacient – klient nebo partner“ najdete na našich webových stránkách pod odkazem Proběhlé akce v roce 2012.