Dotazy na věcnou náplň akreditace SAK, o.p.s.

Akreditační standardy formulují obsahové, nikoli formální požadavky. Způsob jejich překladu do vnitřních předpisů konkrétního zařízení záleží zcela na uvážení jeho managementu. Může však být výhodnější spíše než aplikovat standardy do praxe postupně, zaměřit se na jejich zavádění po tematických skupinách. Příkladem mohou být standardy, které kladou určité nároky na vedení zdravotnické dokumentace. Vnitřním předpisem o zdravotnické dokumentaci lze naplnit dílčí požadavky několika akreditačních standardů najednou. Akreditační auditoři však nebudou při samotném šetření zkoumat formální stránku vnitřních norem daného zařízení, nýbrž sledovat, do jaké míry jsou tyto v souladu s požadavky standardů a především jak jsou naplňovány v praxi. 

Akreditace nepřikazuje ani nezakazuje procesy, které jinak upravuje národní legislativa. Nelékařský personál v ČR není oprávněn léčiva ordinovat (tedy rozhodovat o jejich předepsání), ale jen podávat. Sestra tedy nemůže bez ordinace lékaře podat žádný lék.

Akreditační standardy naopak vedou umožňují upravit si postup při ordinaci léčiv „dle potřeby“, kdy pak na základě lékařem stanovených okolností, za kterých je na místě konkrétní léčivo (v konkrétní dávce a frekvenci) podat – nevzniká tak situace riziková pro pacienta i pro sestru, kdy se léčivo podává bez písemné ordinace.

Podobně akreditační standardy vyžadují přísnou úpravu výimečné situace, kdy se léčivo podává na základě telefonické ordinace –to je postup rizikový z heldiska možné záměny léčiva i dávky, je tutíž nutno jej použít jen v rámci stanoveného protokolu, kdy se informace opakují.

Toto sestra provést nemůže nikdy – v dokumentaci pacienta musí být lékařem předepsáno léčivo, které pacient dostává. Nelze akceptovat nejrůznější převodní tabulky či popisování balení léčiv jinými názvy. Jedná se o velmi rizikovou činnost, kdy pak nelze zpětně určit, jaké léčivo pacient opravdu obdržel.

Standardy SAK takovou povinnost jednoznačně nestanoví. V rámci akreditačního šetření je nutné prokázat, že lékař se s výsledky hospitalizovaných pacientů (ve standardním či statimovém režimu) seznámil a postupoval odpovídajícím způsobem – hodnotí se tedy např. změna plánu péče – medikace, vyšetření apod. či komentář výsledků v dekursu. Některé laboratorní informační systémy samy zaznamenávají fakt, že se lékař s výsledky seznámil.

Rizikovější je situace v ambulantním provozu – zde doporučujeme, aby organizace určila, které ambulantně došlé výsledky je vzhledem k míře rizika nutno označit informací, že se s nimi lékař seznámil – např. výsledky histologických či endokrinologických a metabolických vyšetření.

Rozsah tohoto vybavení si stanoví každá nemocnice – je nutné, aby se jednalo o standardní vybavení ideálně stanovené např. primářem ARO. Je možné tolerovat vybavení a léčiva nad rámec celonemocničního standardu, vždy ale uvedená v inventáři příslušného vozíku. Pokud například dvě stanice vybavení sdílejí, není to v rozporu s požadavky SAK, všichni pracovníci ale musí mít k vybavení nepřetržitý přístup a umět s ním zacházet – toto se prověřuje během šetření v praxi. 

Standardy SAK vyžadují hodnocení bolesti u všech pacientů - pro pacienty, kteří nekomunikují (např. děti, senioři) zařízení aplikuje některou z existujících škál (nap.ř FLACC). Při šetření se pak vyžaduje užití těchto škál a od personálu na odděleních, kde mohou nekomunikující pacienti být hospitalizováni, znalost jejich užití. 

Obecně by do zdravotnické dokumentace daného zařízení měly zapisovat jen ty osoby, které jsou k němu v pracovněprávním či obdobném vztahu – pro popsaný příklad je tedy vhodné spíš, aby dané zařízení vždy vypracovalo zprávu o dialýze a dodalo ji Vaší nemocnici. Variantou je pak úprava spolupráce písemnou dohodou – včetně rozsahu nahlížení do dokumentace, rozsahu záznamů, garance ochrany dat apod. 

Pokud si tuto povinnost stanovíte vnitřním předpisem, pak ano – doporučujeme pak jasně popsat jak obsah vyšetření, tak jeho rozsah a případně limitace věkem či pohlavím. V praxi se často stává, že si nemocnice tuto povinnost stanoví, ale naplněna je jen formálně. Obecná povinnost tuto prohlídku provádět není, spíše doporučujeme přiměřeně stanovit minimální rozsah vyšetření v příslušném vnitřním předpisu. 

Základním principem akreditace SAK je zhodnotit, zda dané zařízení naplňuje potřeby svých pacientů/klientů. Standardy nejsou formulovány preskriptivně právě proto, že spektrum potřeb pacientů se liší a nelze striktně určit jaké množství jak kompetentních pracovníků je nutné pro průměrné interní oddělení, protože žádné takové není.
Toto však neznamená, že by SAK při konzultacích resp. auditech rezignoval na posouzení přiměřenosti personálního zajištění činností. Pokud totiž není personálu dostatek, nelze standardy SAK správně naplnit – často již při přípravných konzultacích dojdou naši konzultanti k doporučení, že je nutno zajistit věší počet pracovníků, resp. že pracovník dané odbornosti (např. nutriční terapeut) v zařízení chybí.

To jistě nikoli – obecně je možno provádět jakýkoli výkon jen se souhlasem daného pacienta (s některými výjimkami). Souhlas může mít formu písemnou, ústní, může vyplývat z gesta pacienta apod. Pro zajištění vyšší míry bezpečí pacientů i zdravotnických zařízení požadují standardy SAK vypracovat seznam výkonů, u nichž je nutný souhlas v písemné podobě. To však neznamená, že ke každému z nich se vypracovává speciální materiál – lze využívat i vyplňovací formuláře. Obvykle nemocnice mají zpracované speciální informované souhlasy pro výkony prováděné častěji (včetně např. celkové anestézie) a ostatní výkony se dopisují do jednotného formuláře. 

V tomto případě je základním principem zajištění bezpečí pro pacienty. Kromě SOS léků, které by z definice měli mít pacienti u sebe, je velmi rizikové spoléhat na jejich samostatnost. Je tedy žádoucí, aby léky podával personál, byť z vlastních zásob pacienta (samozřejmě, že balení léků musí splňovat minimální náležitosti, jako je jejich balení v neporušeném originálním obalu – žádné dávkovače, takové léky pacientovi uschovat a následně mu je při propuštění vydat, ale nelze je podávat během hospitalizace). Právo pacienta brát si léky sám zde stojí proti povinnosti zařízení zajistit bezpečnou medikaci. Pacientům je navíc často medikace upravována, jsou ve stavu, kdy léky nemusí být schopni brát sami apod., což vede k medikačním chybám. V maximální možné míře je tedy nutno zajistit podávání léků personálem, jejich ordinaci lékařem a správnou dokumentaci jejich podání sestrami. To vše je značně ztíženo, pokud si pacient bere vlastní léky.

Z našich zkušeností je situace, kdy pacient odmítá léky odevzdat, velmi výjimečná, zvláště když je mu tento princip bezpečí řádně vysvětlen. Pokud však k tomu opravdu dojde, pak je na rozhodnutí lékaře, zda mu toto umožní. Jsou pak dvě možnosti:

    1. lékař zhodnotí riziko jako nízké a pacientovi umožní brát léky samostatně, potom:
        a) s pacientem sepíše žádost o sebemedikaci (informovaný souhlas se všemi náležitostmi, tedy riziky takového postupu a podpisem obou stran);
        b) personál oddělení zajistí, aby léky pacient měl řádně uschované v uzamykatelné skříňce a obecně byl znemožněn přístup jiných pacientů k lékům dotyčného;
        c) je zajištěna správná dokumentace (medikace) v chorobopisu pacienta (aktuální předpis + poznámka, že pacient si bere léky sám);
        d) personál oddělení pravidelně kontroluje, že léky jsou správně skladovány a pacient je užívá dle předpisu lékaře;

    2. Extrémní ale možný případ - lékař považuje tento postup za rizikový (z povahy pacientovi medikace, jeho stavu, nebo není možno zajistit výše uvedená opatření) a sebemedikaci neschválí. Potom se postupuje jako v jiných případech, kdy pacient odmítá dodržovat režimová opatření nebo domácí řád oddělení, což může vést až k doporučení pacientovi vyhledat jiné zdravotnické zařízení.

Zásadní součástí akreditačního šetření je posuzování systému řízení odborných kompetencí zdravotníků. K tomu je nutné se přesvědčit, zda osoby, které nějaké činnosti provádějí, k tomu mají odpovídající kvalifikaci, praxi a příslušně stanovené kompetence, což jsou informace uvedené v jejich osobních spisech.

Auditoři během stopování pacientů zaznamenávají jména osob, které se na péči o pacienty podílejí a posléze z tohoto seznamu vybírají ty, jejichž kompetence, resp. doklady o vzdělání, chtějí vidět. Pro to není nutné jim zpřístupnit celý osobní spis (např. údaje o mzdě, zdravotním stavu či jakékoli osobní údaje), ale jen jeho část týkající se vzdělání a kompetencí. Toto lze provést za asistence personalisty, který dbá na to, aby auditor viděl jen nutné informace. Další variantou je získání souhlasů pracovníků s nahlížením auditorů do jejich osobních spisů.

SAK, o.p.s. zavazuje své pracovníky mlčenlivostí, tento závazek (pod sankcí) je i ve smlouvách se zdravotnickými zařízeními procházejícími akreditačním šetřením.

Dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů má zdravotnické zařízení postavení správce osobních údajů a může je zpracovávat i bez souhlasu subjektu údajů za splnění podmínek § 5 odst. 2 písm. a) až písm. g) výše uvedeného zákona.

Dále: citlivé údaje je možné bez souhlasu subjektu dle § 9 písm. c) zpracovávat, jestliže se jedná o zpracování při zajišťování zdravotní péče, ochrany veřejného zdraví, zdravotního pojištění a výkon státní správy v oblasti zdravotnictví podle zvláštního zákona, kterým je zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

Zdravotnická dokumentace již citlivé údaje o pacientech obsahuje, takže pravidla pro používání fotografií jsou jen aplikací stejných principů. Samozřejmě je nutné, aby  zdravotnická dokumentace byla vedena v souladu s citovanou legislativou a údaje o pacientech (včetně fotografií) byly dostatečně chráněny, což upravují i některé akreditační standardy.

Pokud si pacient do zdravotnického zařízení přináší přípravek s obsahem návykové látky (obvykle fentanylové náplasti), je možné, aby mu byl v zařízení podáván (pokud s tím souhlasí ošetřující lékař).
Takový přípravek musí být skladován stejně jako jiné přípravky s obsahem návykových látek, musí však být zjevně oddělen od těch, které "patří" zdravotnickému zařízení. O jeho použití se vede dokumentace, kterou nemusí být oficiální Evidenční kniha – konkrétní postupy stanoví dané zařízení vnitřním předpisem.
Vnesený přípravek nesmí být podáván nikomu jinému, než pacientovi, který jej do zařízení vnesl – nelze např. při úmrtí pacienta zbylé náplasti podat někomu jinému – v tom případě jsou protokolárně předány lékárně k likvidaci.