Akreditace nemocnice není nástroj k regulaci sítě

09.06.2000

Pokud bychom měli nalézt společného jmenovatele pro reformy zdravotních systémů v rozvinutých zemích v 80. letech, asi bychom hovořili o efektivitě, resp. o snaze o kontrolu (veřejných) nákladů. Zaměříme-li se na léta devadesátá, byla by to nepochybně kromě efektivity i kvalita zdravotní péče. Kvalita nikoliv jako heslo a prázdný pojem, ale jako měřitelný, řiditelný a řízený jev. Jednou z možných cest ke kontinuálnímu zvyšování kvality je akreditace nemocnic, resp. akreditace zdravotnických zařízení vůbec. Kolébkou akreditací jsou USA, kde v roce 1918 provedla první šetření kvality poskytované péče odborná chirurgická společnost. Jeho výsledky byly tak špatné, že je spálili v kotelně hotelu Waldorf-Astoria v New Yorku. Takový začátek však odbornou společnost neodradil - pokračovala v tvorbě akreditačních standardů zprvu pro chirurgická pracoviště, posléze (tak, jak se ukazovalo, že kvalita zdravotní péče je v nemocnici jev multifaktoriálni) pro nemocnice jako celek. Od počátku padesátýcb let předala chirurgická společnost pravomoc provádět akreditace nové organizaci - Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO). Ta v současnosti akredituje v pravidelných tříletých intervalech 20 tisíc severoamerických nemocnic a mnoho dalších institucí (zařízení domácí ošetřovatelské péče, ambulantní zařízení, zařízení následné péče atp.). Význam akreditací stoupl počátkem 60. let, kdy federální vláda v USA podmínila přístup k prostředkům MEDICARE akreditací daného zařízení (J CAHO či jinou organizaci). Akreditace v severoamerickém pojetí je definována jako fakultaivnívní proces, v rámci kterého státní nebo nestátní instituce posuzuje, do jaké míry dané zařízení naplňuje předem stanovená kritéria - akreditační standardy - v oblasti kontinuálního zvyšování kvality. V počátcích akreditace byly standardy zaměřené oborově - např. standardy interního oddělení. Postupem času se staly komplexními - zahrnují celý proces poskytování zdravotní péče, a to z hlediska pacienta. Posuzuje se tedy dostupnost daného zařízení, kontinuita péče uvnitř něho (eliminace čekacích dob při překladech mezi odděleními, čekacích dob na vyšetření apod.). Velká pozornost se věnuje dodržování práv pacientů a jejich informovanosti a pochopitelně i vlastní diagnostické a léčebné péči. Akreditační standardy pokrývají také kvalitu řízení lidských zdrojů či bezpečnost nemocničního prostředí pro pacienty i personál. Akreditaci v uvedeném smyslu slova však nelze zaměňovat za udělení licence či certifikaci - tedy za udělení souhlasu k provozu, resp. činnosti daného zařízení (příp. individuálního lékaře) či za udělení souhlasu k čerpání veřejných prostředků (např. smlouva se zdravotní pojišťovnou). Na rozdíl od zmíněných procesů, které stanovují obvykle minimální nutné standardy, jsou akreditační standardy formulovány jako standardy maximální - vedoucí k trvalému zvyšování kvality péče. V současném globalizovaném světě není překvapením, že akreditace zdravotnických zařízení (zejména akutních nemocnic) pronikla za hranice USA. Funkční akreditační systémy (obvykle vycházející ze systému JCAHO) mají Austrálie a Kanada, vytváří je britska NHS. Francie, SRN. Itálie, Španělsko a země Beneluxu. Z východoevropských zemí se zavádí akreditace nemocnic kromě ČR i v Polsku, Maďarsku, Slovensku a Rumunsku. Obecnými cíli akreditace jsou kromě zvyšování kvality a efektivity péče a posílení důvěry veřejnosti ve zdravotnické zařízení také zlepšení systému řízení ve zdravotnictví a rovněž edukace - či spíše kultivace prostředí poskytovatelů. Na rozdíl od administrativních rozhodnutí státních orgánů není cílem akreditace nalézt a eliminovat "provinilce", ale najít nedostatky, upozornit na ně a společně s managementem daného zařízení najít způsob jejich odstraňování tak, aby při opakovaném akreditačním procesu byla kvalita daného zařízení vyšší. Akreditace není primárně nástrojem k regulaci sítě zařízení (takové nástroje existují zejména v gesci státní správy). Často se diskutuje o tom, do jaké míry mají být výsledky akreditačních šetření zveřejňovány. Na jedné straně jsou občané a plátci zdravotní péče, kteří požadují co nejširší zveřejnění výsledků tak, aby se bylo možné orientovat v kvalitě jednotlivých nemocnic. Na druhé straně existuje potvrzené riziko, že v případě širokého zveřejnění.výsledků šetření budou zařízení mít tendenci zatajovat nepříjemné záležitosti a akreditace tak nebude plnit svůj cíl, tedy napomáhat zvyšování kvality v rámci kontinuálního procesu. I v USA začala JCAHO výsledky akreditací zveřejňovat teprve před několika lety (jsou dostupné na internetu), tedy v době, kdy právě díky akreditacím došlo ke "srovnání" akreditovaných nemocnic na poměrně vysoké úrovni kvality. Na mezinárodním poli se koordinací akreditačních aktivit ve zdravotnictví zabývá ISQuA (mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví) a v současnosti je veřejně k dispozici první vydání mezinárodních standardů pro nemocnice zpracovaných tak, aby respektovaly kulturní i ekonomické odlišnosti mezi jednotlivými regiony. Situace v ČR se vyvíjela v posledním desetiletí od počátečního seznamování se s procesem akreditací a jeho smyslem přes provedení "cvičných akreditací" několika nemocnic (pod metodickým dohledem amerických odborníků), s následným zveřejněním akreditačních standardů ve Věstníku MZ, až k vytvořeni instituce (Spojená akreditační komise ČR) , která po vypracování metodiky již provedla prvá akreditační šetření. Konkrétní zjištění a učiněné závěry jsou po projednání s vedením nemocnice podnětné pro dané zařízení, a tím pádem mají význam po uskutečnění nápravných opatření především pro pacienty. Současně s hodnotitelským týmem se celého procesu zúčastňují i další zájemci o tuto práci (v naprosté většině vedoucí pracovníci jiných nemocnic) , takže i pro ně se jedná o významnou edukaci a možnost porovnání s "vlastním" zařízením, kde mohou následně provádět kvalitativní změny. Obdobně je možno konstatovat, že významným prvkem ve zlepšování kvality péče v nemocnicích se stalo samotné zveřejnění akreditačních standardů ve Věstníku MZ. Pomocí nich si může každá nemocnice zhodnotit vlastní situaci a provést si sama jakousi "vnitřní" akreditaci. Může se eventuálně jednat i o určitou formu přípravy na vlastní "oficiální" šetření. Nicméně již samotná skutečnost uvědomění si potřebnosti a důležitosti zabývat se kvalitou poskytované péče z mnoha úhlů pohledu je významným pokrokem a zároveň jistě vítaným příslibem pro pacienty. Spojená akreditační komise (SAK) ve snaze o prosazení kvality jako jednoho z nosných pilířů při poskytování zdravotní péče se snaží o určité legislativní zakotvení procesu akreditace, protože věří, že právě tento proces kvalitu zvyšuje. Zároveň se členové SAK domnívají, že hodnocení kvality zdravotní péče by mělo být svěřeno do rukou osob s hlubokými znalostmi v tomto velmi specifickém odvětví. Nelze se smířit se snahami o zúžení této problematiky na čistě technokratické přístupy. Loňské světové sympozium v Barceloně zaměřené na zlepšování kvality zdravotní péče cestou akreditací potvrdilo, že zvolený postup odpovídá současným trendům v této problematice. Podnětným by se mělo stát i prokázání skutečnosti, že mechanismy financování zdravotnictví jsou základními stimuly pro poskytování vysoce kvalitní zdravotní péče. Stejně závažným faktem pro zlepšování výsledků péče je i potřeba, aby akreditační systém obsahoval program celoživotního vzdělávání a evidence-based praxi. Máme zájem o přibližování se k tzv. mezinárodním akreditačním standardům a je velkou ctí, že jeden z členů dozorčí rady SAK se stal předsedou pracovní skupiny pro mezinárodní akreditace. Postupně bychom chtěli dosáhnout takového povědomí u pacientů, resp. obecně u pojištěnců, u pracovníků zdravotnických zařízení, státní správy, u plátců péče atd. o tom, že akreditací lze pro zařízení získat významný a v budoucnu nezbytný znak kvality. Jistě nepotrvá dlouho a budeme si moci říci, že ve zdravotnictví je málo zcela pravdivých tvrzení, ale to, že akreditace zvyšuje kvalitu péče, k nim nepochybně patří.