Aktuality
04.02.2019
Trénink manažera kvality a bezpečí, Praha 02-05/2019

Spojená akreditační komise, o.p.s. pořádá v termínu 02-05/2019 komplexní manažerský kurz „Trénink manažera kvality a bezpečí“


13.12.2018
MODUL IV: Nakládání s léky a léčivými přípravky, 13.12.2018

Modlul IV: "Nakládání s léky a léčivými přípravky", pořádaný dne 13.12.2018 v prostorách 3. LF UK.pořádaný dne 25.10.2018 v prostorách 3. LF UK.


25.09.2018
Ohlednutí za X. výroční odbornou konferencí SAK

X. výroční konference SAK se konala netradičně v podzimním termínu 25.9.2018 v Hotelu International Prague a to ve spolupráci s Českou společností biomedicínského inženýrství a lékařské informatiky.

Anketa

Archív anket »

Zemřela s draslíkem v krvi. Policie obvinila zdravotnici

01.12.2009

Lidové noviny str. 1 Titulní strana
ADÉLA ČABANOVÁ


PRAHA Kvůli záhadné tragické smrti mladé dívky obvinila policie zkušenou zdravotní sestru. Sedmnáctileté děvče prodělalo ve Fakultní nemocnici Na Bulovce úspěšnou operaci. Jenže pak se stalo něco, co nikdo nečekal. Po náhlé zástavě srdce dívka zemřela.
Vzápětí se rozběhlo vyšetřování. V těle zemřelé se našlo nečekaně vysoké množství draslíku. Jedna z vyšetřovacích verzí proto mluví o tom, že sestra zaměnila léky a omylem dala pacientce do infuze například chlorid draselný.
Vyšetřování ovšem ani zdaleka není u konce a možností, které policie zkoumá, je víc. Vyžádala si odborné posudky od znalců.
Pokud se potvrdí, že byl omylem podán chlorid draselný, měla by nemocnice prověřit své vnitřní předpisy. Podle odborníka na bezpečnost ve zdravotnictví Davida Marxe se totiž o této látce ví, že je riziková, a má se s ní podle toho zacházet.
Policii zkontaktovala sama nemocnice brzy po úmrtí dívky. Rodičům vyjádřila účast, případné odškodnění závisí na výsledcích vyšetřování.


Pokračování na straně 3

 

Dokončení ze strany 1


„Jakmile se vedení nemocnice dozvědělo o této mimořádné události, ihned podalo orgánům činným v trestním řízení podnět k prošetření celé záležitosti,“ řekla LN mluvčí Bulovky Sabina Petrtýlová. Jestli má nemocnice v bezpečnostních předpisech speciálně upraveno zacházení s chloridem draselným, mluvčí včera nevěděla.
Na skladování a podávání této látky si dávají pozor nemocnice po celém světě. „Mezi případy záměn léků, které vedly k úmrtí pacienta, jsou nejčastější záměny chloridu draselného, inzulinu a heparinu. Chlorid draselný je z nich nejrizikovější, na rozdíl od inzulinu a heparinu u něj neexistuje rychle působící protilátka,“ říká David Marx, předseda Spojené akreditační komise ČR.
O chybném podání léku spekulovala už televize Prima, která případ úmrtí dívky zveřejnila jako první.
Zdravotní sestra, která dívku ošetřovala, je obviněna z ublížení na zdraví s následkem smrti z nedbalosti. „Předběžné laboratorní testy ukázaly, že dívka měla v krvi zvýšenou hladinu draslíku, což vzápětí potvrdila i pitva,“ uvedla pro server iDnes mluvčí pražské policie Andrea Zoulová. „Máme několik vyšetřovacích verzí. Buď mohla být látka v infuzi špatná už od výrobce, nebo ji do infuze někdo přidal a podobně. Těch verzí je hodně a musíme je všechny prošetřit,“ popsala policejní mluvčí.
Policie případ vyšetřuje od 10. listopadu. Obviněná sestra už nepracuje u lůžka, byla přeřazena k administrativní práci. Podle mluvčí Petrtýlové je to zkušená zdravotnice: „Tato zdravotní sestra ve fakultní nemocnici pracuje dlouhodobě.“ S ohledem na soukromí zemřelé a pozůstalých mluvčí neupřesnila, na jaké operaci sedmnáctiletá dívka byla ani jak se po ní až do nečekané příhody zotavovala. Podle serveru Novinky.cz se jednalo o „operaci břišních orgánů“.
Podle citovaného serveru má nemocnice také prověřit všechna úmrtí na jednotce intenzivní péče z poslední doby, jestli se nestaly podobné případy. Otom ale Petrtýlová nevěděla. „Každopádně je to výjimečná situace,“ řekla.
Špatné podání léků patří k nejčastějším pochybením ve zdravotnictví. „Chyby v podávání léků, při kterých dochází k těžkému poškození zdraví, zažije kolem 3,5 procenta hospitalizovaných,“ říká David Marx. Záměny léků je ovšem podle něj lepší řešit systémově než potrestáním jednotlivce. „Obecně takové situace nejsou způsobeny individuálním zaviněním. Chyby dělá každý. Sestry a lékaři stejně jako novináři nebo pekaři,“ upozorňuje Marx. Podle něj je na vedeních nemocnic, aby s tím počítala a snažila se chybám předejít.
Akreditované nemocnice mají u chloridu draselného různá opatření, například jej skladují v jiné skříňce než běžná léčiva.