Bez jasných vnitřních pravidel nemůže být zdravotnické zařízení efektivně a bezpečně řízeno

28.05.2012

 KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

OTÁZKA: Má Spojená akreditační komise (SAK) specifické požadavky na postup při vytváření vnitřních předpisů v rámci přípravy na akreditační šetření?

ODPOVĚĎ: Při diskusích o akreditaci či o jiných formách externí kontroly kvality se nezřídka setkáváme s postesknutím, že akreditace, to jsou hlavně papíry a nesmyslné vnitřní předpisy. Je ovšem faktem, že tak komplexní instituce, jakou nepochybně je zdravotnické zařízení, nemůže být efektivně a bezpečně řízena bez jasného nastavení vnitřních pravidel formou vnitřních předpisů. Protože v současné době řada zařízení systém vnitřních předpisů mění v souvislosti s legislativními změnami, uvádím základní požadavky a doporučení na tvorbu těchto předpisů vyplývající z akreditačního procesu Spojené akreditační komise, o. p. s.

Forma ani podoba předpisu není stanovena

Každé zařízení lůžkové péče má zpracovánu metodiku tvorby vnitřních předpisů (též tzv. „směrnici o směrnicích“), kde se stanoví, kdo za vytváření předpisů a za jejich případnou novelizaci administrativně odpovídá, kdo je oprávněn nový předpis navrhovat, jak se řeší připomínkové řízení i formální úprava vnitřních předpisů, případně jejich hierarchie. SAK přitom nemá žádné specifické požadavky na to, jakou má předpis formální podobu, ani nestanoví závaznou hierarchii předpisů.
Národní akreditační standardy uvádějí, které činnosti v rámci zdravotnického zařízení je nutno upravit vnitřním předpisem (požadavek je explicitně uveden buď v účelu akreditačního standardu, nebo v jednotlivých indikátorech). Jedná se především o základní klinické postupy (např. vedení zdravotnické dokumentace, předepisování léčiv, stravování pacientů, edukace) a neklinické postupy, které ovlivňují poskytování zdravotní péče (např. stanovení kompetencí pracovníků, údržba zdravotnické techniky, postupy při evakuaci). Tento výčet je třeba vnímat jako minimální.

Upravované oblasti je možno slučovat

Požadavek „upravit vnitřním předpisem“ přitom neznamená, že pro každý proces musí být vnitřní předpis samostatný - upravené oblasti je možno slučovat a jedním předpisem například upravit vedení zdravotnické dokumentace i postup při odebírání informovaného souhlasu. Je ale třeba reálně zvažovat délku vnitřních předpisů - aby je pracovníci byli schopni a ochotni přečíst, neměly by mít podobu masivních foliantů, ale spíše několikastránkových praktických návodů.

Interval pravidelných revizí textu předpisu

Obecně SAK nedoporučuje do vnitřních předpisů doslovně opisovat texty právních norem - zákonů či vyhlášek. Účelem vnitřního předpisu je aplikace těchto norem do konkrétního prostředí zdravotnického zařízení -tedy jakási „kuchařka“, uvádějící jasné a konkrétní postupy nevyžadující od pracovníků individuální interpretaci textu a neumožňující více výkladů. S ohledem na fluktuaci zaměstnanců není praktické uvádět ve vnitřních předpisech konkrétní jména, ale spíše označení pracovní pozice (nikoli tedy např. „Interní konzilia zajišťuje prim. Novák a MUDr. Veselá.“).
Součástí každého vnitřního předpisu by měl být popis postupu, jak se s jeho obsahem pracovníci seznamují a kdo je za toto seznámení odpovědný (obvykle vedoucí daného pracoviště). Vzhledem k tomu, že v provozu zdravotnického zařízení dochází k častým změnám, je vhodné zejména u předpisů upravujících klinické procesy stanovit interval pravidelných revizí textu a osobu (resp. pracoviště) za revize odpovídající.

Způsob zveřejnění

V současné době se vnitřní předpisy zveřejňují obvykle na intranetu daného zařízení. Při jejich zveřejňování je vhodné volit co nejpraktičtější členění - tedy např. ty předpisy, které upravují nejčastější zdravotnické činnosti, umístit na výrazné a snadno dostupné místo; nevhodné naopak je třídění dle data vydání či čísla předpisu.
Základní seznámení nově nastoupivších pracovníků s vnitřními předpisy upravujícími jejich činnost (nikoli nutně se všemi) by mělo proběhnout v rámci adaptačního procesu (zapracování).
Při akreditačním šetření SAK vyžaduje, aby veškeré vnitřní předpisy byly ke dni šetření účinné po dobu alespoň 3 měsíců.

O autorovi| MUDr. David Marx, Ph. D., ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.