Budou akreditovaná zařízení bonifikována?

05.05.2014

 Výroční konference SAK 2014
Vývoj u nás relativně přesně kopíruje vztah veřejného sektoru ke kvalitě a bezpečí, se kterým se setkáváme v Evropské unii. V devadesátých letech minulého století byl hlavní zájem soustředěn na kontrolu nákladů, protože ve druhé polovině šedesátých a zejména v sedmdesátých a osmdesátých letech došlo v souvislosti s technologickým a farmaceutickým boomem k eskalaci nákladů na zdravotnictví.

Na výroční konferenci Spojené akreditační komise, o.p.s. (SAK) takto 17. dubna uvedl svůj příspěvek její předseda MUDr. David Marx, Ph. D. Koncem devadesátých a v nultých letech se k tomu přidal akcent na kontrolu kvality jako nástroj, který se nedílným způsobem podílí na kontrole nákladů. A od počátku nultých let a zejména pak v desátých letech se přidal i důraz na řízení rizik. „Když se podíváme na české zdravotnictví, nejsme nijak pozadu. Větší důraz na kvalitu a bezpečí v rámci jednotlivých zdravotnických zařízení ve smyslu interního hodnocení kvality je zatím spíše deklaratorní, ale pro SAK je podstatné, že ministerstvo zdravotnictví se snaží konvertovat požadavky na externí hodnocení kvality ve vztahu k těm, které už před 12 lety definovala mezinárodní společnost pro kvalitu a před třemi lety je korigovala a které jsou plně inkorporovány do akreditačních standardů SAK, podobně jako resortní bezpečnostní cíle,“ řekl MUDr. Marx a pak už se věnoval hlavnímu tématu svého referátu - udržitelnosti změn.

Akreditace není to nejtěžší

„Když se kdekoli na světě sejdeme s poskytovateli akreditačních služeb, ať už je to Joint Commission International nebo ať je to národní systém v Zimbabwe, všichni řeknou, že není nejtěžší připravit zdravotnické zařízení k akreditaci, nejtěžší bývá ten proces podruhé, někdy i potřetí. A je to proto, že úvodní vzepětí je mnohdy následováno poklesem, a tudíž to nejdůležitější pro všechny ty, kteří se podílejí na budování systému kvality a bezpečí a tlačí na něj interně i externě, je zajistit udržitelnost,“ prohlásil MUDr. Marx.
Nejprve je třeba přesvědčit personál o nutnosti změn a řada zařízení v tomto ohledu uspěla i v situaci, kdy neexistovala finanční motivace.
Dalším rizikem, které se nemusí vyskytovat všude, ale bývá relativně časté, je kolísající podpora managementu. Vedoucí pracovníci někdy mají strach důsledně vyžadovat plnění nastavených procesů.
Problém je s řízením vlastních změn. MUDr. Marx prezentoval graf znázorňující reakci kalifornských farmářů ve dvacátých letech minulého století, když dostali nové osivo (viz graf). „Farmáři se distribuovali do pěti skupin. A při analýze reakce lidí na zavádění změn se zjistilo, že ať je to změna v jakékoliv oblasti, reakce je analogická. Asi patnáct procent osob bude vždycky blokovat zavádění změn, protože jsou proti jakékoliv změně - říká se jim brzdiči. Zajímavé je, že úplně stejné procento je entuziastů, kteří změny podporují. Ti se ještě rozdělují do dvou skupin - nejméně je takových těch evangelistů změn, kteří jsou přesvědčeni, že změny jsou správné, a bez nich bychom změnu nikdy nespustili. Nicméně potřebují podporu takzvaných časných spojenců. Zbytek, tedy asi sedmdesát procent, čeká, jak to dopadne,“ dokládal MUDr. Marx.
Dalším problémem jsou administrativní rizika, nikoli ovšem z hlediska existujících předpisů, nýbrž spíše přetížení administrativou, nebo naopak plošné kopírování vnitřních předpisů odjinud - změny, které přišly odjinud a neprošly sítem vnitřní oponentury, rozhodně udržitelné nejsou.

Hrozí i forenzní rizika

Bezprostředně po akreditaci je třeba začít cizelovat to, co se v zařízení zavedlo, zaměřit se na kontinuální zvyšování kvality, tedy vycházet z toho, zda změny fungují v praxi, zda je zdravotníci používají, jsou-li uživatelsky přátelské. „Toho nedosáhneme jinak než tím, že budeme trvale sbírat data, jejichž definici si sami vytváříme na základě svých potřeb, a také trvale sbírat připomínky,“ upřesnil MUDr. Marx.
Po ukončení akreditace nelze polevit, například se přestat věnovat rizikům zdravotnické dokumentace - to je riziko nejen z hlediska kvality, ale i forenzního postupu. Rovněž je nezbytné kontinuálně prověřovat kompetence.

Časem se změny zautomatizují

Přirozeným impulsem k udržení změn je motivace, a to jak interní - vědomí, že změny jsou prospěšné -, tak externí, týkající se zejména úhrad. Auditní činnost není třeba provádět s takovou frekvencí jako těsně před akreditačním šetřením, ale měla by zůstat integrální součástí provozu. Jednak může fungovat jako komunikační kanál pro předávání názorů personálu směrem k managementu, jednak zmapuje body, v nichž existují nějaká rizika. Nezbytné je edukovat nové pracovníky, kteří nastoupili až po ukončení akreditačního procesu. Velmi dobře funguje, když jednotlivá pracoviště nejsou hodnocena jenom na základě ekonomických výsledků, ale s větší vahou i na základě výsledků v oblasti kvality. Konečně jde také o trvalou zpětnou vazbu, to znamená seznamování celé instituce o tom, jak byly zobecňovány výstupy auditů.
„Pokud se povede mezi akreditačními řízeními neklesnout o více než patnáct procent, ušetříte si tím lidi, ale hlavně spoustu stresu - tumlování na poslední chvíli nikdo nemá rád a poněkud to podkopává princip přídavného jména kontinuální zvyšování kvality. A časem, a to se obvykle pozoruje tak podruhé nebo potřetí, se věci stanou natolik automatické, že nakonec všichni zapomenou, že to byla akreditace, se kterou přišly,“ ujistil MUDr. Marx auditorium.

VZP má vlastní systém kontrol kvality

„Samozřejmě přihlížíme k tomu, zda je poskytovatel držitelem certifikátu, což se týká zejména komplementu. Všímáme si toho, zda se jedná o certifikaci podle ISO 9001, národních akreditačních standardů SAK nebo Joint Commission International či o certifikát kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Tuto informaci centrálně evidujeme v našem informačním systému a jsme s ní schopni k aktuálnímu datu pracovat. V případě segmentu laboratoří uznáváme akreditaci podle ISO 15189 a nyní zejména certifikát Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře ČLS JEP - NASKL II,“ řekla v úvodu svého příspěvku Mgr. Markéta Foldyna Hellová, vedoucí oddělení smluvní politiky Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP).
V segmentu akutní lůžkové péče je podle ní akreditováno 48 procent smluvních partnerů VZP, u laboratorního komplementu už se tento podíl blíží stu procent mimo jiné z toho důvodu, že i úhradová vyhláška v tomto segmentu podporuje akreditovaná pracoviště. „Ceníme si toho, že se zdravotnická zařízení nechávají akreditovat, ale VZP se stará o to, jak poskytovatel péči provádí, jaké indikátory u něj ve srovnáních propadají atd. V průběhu loňského roku jsme nadefinovali kritéria ve většině segmentů, v některých už proběhla opakovaná šetření, třeba v případě poskytovatelů provádějících operace katarakty jsme výsledky tohoto šetření promítli i do zohlednění celkového finančního budgetu jednotlivých poskytovatelů,“ informovala Mgr. Hellová. Pracovníci pojišťovny provádějí klasifikaci kvality a efektivity v zařízeních akutní, následné a dlouhodobé lůžkové péče, následné intenzivní a dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, lázeňské péče i dopravy. V dalších oblastech, zejména v ambulantní péči, pojišťovna v současné době rozpracovává hodnotící kritéria. Vyhodnotila už stomatologické praxe.
VZP hodnotí kritéria uložená zákonem, tedy především věcné a technické vybavení a personální zajištění činnosti zdravotnických zařízení, sleduje i ekonomické ukazatele. Užitečnou zpětnou vazbou pro poskytovatele jsou informace o komplikacích co se týče systému kódování DRG. Nejnověji pojišťovna hodnotí ekonomicko-medicínské ukazatele u ambulantních zařízení. Zhodnotila výsledky projektu Kvalita očima pacientů. „Jsme si vědomi, že projekt se netýká všech poskytovatelů, nicméně pokud byl někdo hodnocen a byly sbírány dotazníky, výsledky jsme se zabývali,“ uvedla Mgr. Hellová. Pozornost věnuje pojišťovna také stížnostní agendě, distribuovala dotazník spokojenosti s lázeňskou péčí. U dopravních služeb hodnotí mimo jiné stav vozidel a trend najetých kilometrů.
Pro klasifikaci komfortu a servisu, personálu, hygieny, dostupnosti a vybavení VZP vypracovala kritéria v pěti oblastech, přičemž standard je hodnocen nulou bodů, za nedostatky jsou body odečítány a za pozitivní zjištění přičítány.
Na otázku, zda by pro akreditovaná zařízení mohl být zaveden systém bonifikovaných úhrad, Mgr. Hellová odpověděla, že pojišťovna se této možnosti nezříká, bonifikace už fungují například u ambulantních gynekologů, podobných výhod mohou požívat praktičtí lékaři zapojení do programu AKORD. „Myslím, že finanční bonifikace lůžkových poskytovatelů za akreditaci je zatím na začátku. Věřím, že by tomu pomohla nějaká záštita, podobně jako tomu bylo u laboratorních pracovišť, v podobě nějakého slovního vyjádření v úhradové vyhlášce ze strany ministerstva zdravotnictví. Musíme mít záruku, že všechny certifikáty jsou srovnatelné, což zatím tak docela neplatí,“ prohlásila Mgr. Hellová.

Dostupné informace nejsou dostatečně využívány

„Mezi možnými kritérii hodnocení zdravotnických zařízení jsou relativně dobře popsány, legislativně a zdravotními pojišťovnami smluvně zakotveny nepodkročitelné strukturální parametry - personální, věcné a technické podmínky. Kontrolovat jejich dodržování by měly nejen pojišťovny, ale i registrující orgán,“ zrekapituloval MUDr. Pavel Frňka, DMS, z České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP). Některé pojišťovny používají i vybrané procesní parametry na základě akceptace výstupů externích hodnocení, např. SAK nebo NASKL II. Využitelné by byly i výstupy projektů Národního referenčního centra - Národní sada klinických standardů zdravotních služeb a Národní sada ukazatelů zdravotních služeb. „Jejich rozsah je bohužel relativně úzký a odpovídá spíše ochotě několika jednotlivců věnovat se jejich přípravě než řízenému systematickému postupu od klíčového k méně zásadnímu,“ uvedl MUDr. Frňka a vypočítal hlavní problémy: „Při hodnocení kvality máme rozdílné motivace z pohledu odborníků, managementu poskytovatele, pojišťovny a regulátora. Máme mnoho dat, ale těžíme z nich málo informací. Nemáme a/nebo nesdílíme ve strukturované podobě část informací, které by mohly být přínosem. Když už informace vyhodnotíme, příliš se jimi neřídíme.“

Příklad ze Spojených států

MUDr. Frňka jako příklad skórovacího mechanismu sloužícího k úpravě alokace finančních prostředků mezi nemocnicemi v daném regionu uvedl Quality Based Reimbursement Program, používaný v americkém Marylandu: „Tento program je do hloubky propracován, a to proto, že byl vyvíjen za prvé za účasti všech, kdo do toho mají co mluvit, za druhé vyvíjen dostatečně dlouhou dobu, aby mohl pracovat s historickými daty, a za třetí je to systém, který je každoročně evaluován a umožňuje tedy zanášení zpětné vazby do hodnocení.“ Tento systém hodnotí klinické procesy, výstupy a pacientské zkušenosti, bodování je jak statické - benchmark příslušného parametru proti ostatním hodnoceným zařízením, tak dynamické - benchmark parametru oproti vlastnímu základu v čase. Jako příklady používaných parametrů MUDr. Frňka uvedl profylaxi tromboembolismu, cílenou antibiotickou terapii, perioperační trombus, dále komunikaci mezi pacientem a lékařem, pacientem a sestrou, poučený souhlas nebo informace při propuštění, a konečně tříměsíční riziko mortality na danou diagnózu. Výsledkem hodnocení je realokace finančních prostředků mezi hodnocenými nemocnicemi, která se sice pohybuje v řádu desetin procenta, ale přesto je pro poskytovatele dostatečnou motivací, aby se věcí zabýval.

Bonifikaci brání úhradová vyhláška

ČPZP podle sdělení MUDr. Frňky v roce 2012 sjednala úhradovou bonifikaci s 24 nemocnicemi s akreditací SAK, za rok 2013 jich bude 34. „Díky tomu, že úhradovou vyhláškou na rok 2014 došlo k velice významnému zvýšení úhrad pro lůžková zdravotnická zařízení oproti loňskému roku, není jednoduché najít prostředky na to, aby bylo možné bonifikovat ty, kteří prokáží svou kvalitu nebo kteří prokáží dokonce externí sledování, protože nemáme teoreticky možnost přesunout peníze od těch, kteří budou na chvostu. Apeloval bych na to, aby o této situaci uvažoval ten, kdo bude vydávat úhradovou vyhlášku na příští rok. Minulý týden začalo dohodovací řízení, pan ministr tam velmi apeloval na strany dohodovacího řízení, aby se dohodly. Já nejsem takový optimista, že by se nám to poprvé po patnácti letech podařilo. Čili cesta bude nejspíše taková, že my se budeme snažit například v rámci návrhů, které budeme pro dohodovací řízení podávat, navrhovat zahrnutí sledování systému kvality a možnost změny úhrady na základě tohoto parametru. Ale neobávám se, že bychom se takto mohli dohodnout, to je jenom jeden z malých apelů směrem k ministerstvu, až bude vyhlášku psát,“ specifikoval MUDr. Frňka některé problémy se zaváděním bonifikací. Závěrem položil otázku, zda by zajištění určité hladiny kvality nemělo být tím správným rozhodovacím mechanismem a podmínkou pro uzavření smlouvy mezi pojišťovnou a poskytovatelem.