Pozor na falešný pocit bezpečí

21.06.2014

 Jsou nemocnice bezpečné? V Orlové na Karvinsku zemřela žena, které při těhotenském testu na cukrovku v ambulanci podali zdravotníci místo neškodné glukózy jedovatou směs fenolu s kafrem.

Tragická smrt těhotné ženy jako důsledek osudové záměny roztoku glukózy s dezinfekčním roztokem šokovala laickou i odbornou veřejnost. Je to zděšení logické – důvěra v kvalitu našeho zdravotnictví, v odborné kompetence zdravotníků i v bezpečnost a účinnost léků a zdravotnických procedur je v České republice vysoká – a ve většině případů oprávněně.
Na druhé straně bychom neměli zapomínat, že zdravotníci jsou lidé a že všichni lidé dělají chyby – tudíž i zdravotníci. Jejich chyby jsou specifické tím, že mohou vést k zásadnímu a mnohdy nenapravitelnému poškození zdraví i života – to platí například i o chybě pilota dopravního letadla, řidiče tramvaje či námořního kapitána. Zatímco pád letadla či havárie lodi vyvolají velký mediální ohlas, u většiny pochybení ve zdravotnictví tomu tak není, protože jejich oběti se nepočítají v desítkách či stovkách. To však neznamená, že nemá význam snažit se jim předcházet.

Mýliti se je lidské

Velkým zlomem v oblasti prevence rizik ve zdravotnictví byla publikace To Err is Human (Chybovat je lidské) vydaná v USA v roce 1999. Ta přinesla analýzu velkého počtu případů úmrtí v severoamerických nemocnicích zaměřenou na zjištění, jaká část těchto úmrtí byla způsobena pochybením při péči o pacienty, a nikoli jejich chorobou či úrazem. Dle názoru nezávislých expertů, kteří dokumentaci pacientů posuzovali, bylo takových úmrtí asi 3,5 procenta. Při přepočtu na celou populaci Spojených států to představovalo v důsledku pochybení necelých sto tisíc zemřelých ročně – z toho přibližně polovina zemřela v důsledku infekcí spojených s pobytem v nemocnici (obvykle způsobených nedostatečným dodržováním preventivních opatření včetně mytí či dezinfekce rukou zdravotníků).

Nedokonané chyby

Následovaly obdobné studie v Evropě s téměř totožnými výsledky – pokud se navíc nesledují jen zemřelí pacienti, je pravděpodobnost, že pacient je poškozen samotným pobytem v nemocnici či léčebně přibližně desetiprocentní – opět přibližně u poloviny jde o nemocniční infekce. Podobná studie nebyla zatím v Česku provedena, ale s ohledem na charakteristiku našeho zdravotnického systému není důvod se domnívat, že by se situace u nás dramaticky lišila od Dánska, Nizozemska, Švédska či Německa.
Chyby při podávání léků patří ve zdravotnictví k těm nejčastějším – odhaduje se, že asi 18 procent hospitalizovaných se s takovou chybou setká. Naštěstí u většiny z nich jde o chyby s nízkým rizikem (zaměněný lék není nebezpečný) či o chyby takzvaně nedokonané (kdy třeba pacient na poslední chvíli sestru upozorní, že dostává pilulku jiné barvy než obvykle).
U menší části případů však žel dochází k závažným, nevratným, či dokonce fatálním poškozením pacientů nesprávným lékem, nesprávnou dávkou či nevhodnou kombinací léků. Příčinou pochybení je obvykle nesprávná, nečitelná či nejasná ordinace léku lékařem, chyba při jeho podávání sestrou a v méně případech pochybení na straně lékárny, která lék připraví či vydá.

Silnější léky, více rizika

Zdravotnictví počátku 20. století bylo velmi málo efektivní, s většinou chorob si lékaři nevěděli rady, současně však bylo velmi bezpečné, a to i proto, že neexistovaly vysoce účinné léky a sofistikované technologie, které užíváme dnes. Dnešní medicína je vysoce účinná a v mnoha oblastech zvládá z pohledu našich předků zázraky, současně je významně rizikovější.
Tento fakt vedl k tomu, že Světová zdravotnická organizace od roku 2004 vydává bezpečnostní doporučení s cílem snížit známá rizika u nejnebezpečnějších činností při péči o pacienty. I Česká republika má na základě těchto doporučení vypracované bezpečnostní cíle – jde například o zajištění spolehlivé a jednoznačné identifikace pacientů, o řádné dodržování hygienických postupů při mytí a dezinfekci rukou personálu, o předcházení riziku záměny strany výkonu při operacích označováním místa operace značkou nakreslenou na kůži pacienta a také o zajištění bezpečí při práci s rizikovými léky.

Nutné zásady bezpečnosti

Jak toho lze dosáhnout? Zaprvé segregací – tedy tím, že na pracovišti jsou jen ty léky a chemické látky, které jsou tam bezpodmínečně nutné. Zadruhé přísným oddělením skladování – nelze připustit, aby byly dezinfekční prostředky umístěny poblíž léků, které mohou pacienti užívat (a s nimiž mohou být zaměněny). Rizikové léky patří do uzamčených skříní a musí být označeny varovnými nálepkami. Taková opatření průkazně vedou k výraznému snížení výskytu chyb a poškození pacientů.
Podobně účinné je, když nemocnice důsledně vyžaduje, aby pokyny lékařů k podání léků byly zásadně písemné a jen zcela výjimečně umožňují verbální či telefonické ordinování (podobnost vyslovené podoby číslovek „dvě“ a „pět“ již mnohokrát vedla k pochybení v dávce). I když manažeři nemocnic při výskytu poškození pacientů mívají silnou tendenci hovořit o „selhání jedince“ a o „žádných systémových problémech“, realita je opačná – u většiny pochybení se totiž jedná o „latentní chyby“ způsobené nedostatečně zavedenými či nedodržovanými preventivními opatřeními. Jde tedy o typická systémová selhání, za která nese primární odpovědnost vedení příslušného zařízení.
Pokud je dobře známo (a tragickými událostmi v minulosti potvrzeno), že ampule s injekcemi chloridu draselného, který může ve vyšší dávce způsobit úmrtí, se snadno zamění s ampulemi „nevinného“ chloridu sodného a daná nemocnice nestanoví povinnost rizikový lék izolovat či např. uzamknout (a dodržování této povinnosti nekontroluje), je jen otázkou času, kde se „ucho utrhne“ a dojde k poškození pacienta. Problém není v sestře, která náhodou měla tu smůlu a léky zaměnila, ale v organizaci, která selhala ve své povinnosti rizika minimalizovat.
Jednou ze zásad římského práva je CAVEAT EMPTOR – v překladu zní: zákazník si musí dávat pozor (aby koupil dobře). Pacienti nejsou běžnými zákazníky, ale obezřetní by být měli. Neměli by nikdy podlehnout dojmu, že nemocnice je absolutně bezpečné prostředí, kde se jim nemůže nic stát. Taková nemocnice neexistuje nikde na světě.
Zdraví a život uvádí většina lidí jako své nejdůležitější hodnoty, takže by se pacienti neměli bát například zeptat, jaký lék jim sestra přináší či zda je nepříjemná chuť předloženého sirupu v pořádku. Při podávání léků v nemocnici je třeba mít na paměti, že jediný bezpečný způsob je podávání pacientovi přímo z původního balení (lahvičky či blistru) bez předchozí přípravy do různých nádobek, v nichž již tablety nelze identifikovat. Pacienti by měli na tomto postupu trvat a stejně by měli učinit blízcí těch pacientů, kteří to nemohou udělat sami.
Celkem logickým se také zdá ve světle výše uvedených studií trvat na tom, aby si sestra či lékař před manipulací s pacienty pečlivě vydezinfikovali ruce, a v případě, že se tak nestane, je o to slušně požádat. Teď slyším překvapené výkřiky „to bych si nikdy k lékaři nedovolila“ a celkem chápu, že nekritická úcta k „panu doktorovi“ či k „paní sestřičce“ je v mnoha z nás hodně hluboko zakořeněna. Na druhé straně – je-li zdraví tak zásadní hodnotou, nestojí za to je chránit i takto?
Ať už případ z Orlové způsobilo cokoli, je to nepochybně obrovská lidská tragédie. Je to ale také upozornění pro nás všechny – upozornění na to, že žádné stoprocentně bezpečné prostředí ani „chybovzdorná“ profese neexistuje u nás ani nikde jinde.